肠·道 | 马雄：20年钻研自身免疫性肝病，争研究型医生金牌！
各位老师，各位同道，各位朋友们，大家好！
我是来自上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科的马雄，非常感谢热心肠先生对我的邀请，让我来和大家一起聊一聊“自身免疫性肝病”。
肝脏是一个非常奇特的器官，它是机体内唯一可以再生的实体器官。
它的血液供应大多数来自肠道，所以它会在第一时间接触很多来自肠道的病原体、营养物质和代谢物质。
它就像一个化工厂一样来处理这些物质，把好的输送到机体内，把坏的解毒，然后排泄出体外。它是一个沉默的器官，是一个不怕苦不怕脏的劳模。
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胆道系统是和肝脏密切相连的组织。
我们认为肝脏还是一个免疫器官，在肝里面存在很多独特的免疫细胞。
当我们进行肝移植的时候，它也是一个很少被排异的器官，所以肝脏是一个比较免疫耐受的器官。
它还是免疫细胞“再教育”的这样的一个“机构”，在机体的免疫应答特别是天然免疫反应当中发挥非常重要的作用。
如果肝脏的免疫微环境稳态失衡，那么将会导致肝脏的慢性炎症、肝纤维化甚至肝癌的发生。
我们近二十年的肝脏病学的进展，主要是对病因的确定得到了飞速的发展。
当我们鉴定了病因，然后给病人恰当的病因治疗，他们的慢性炎症可以消退，纤维化甚至可以逆转，甚至早期肝硬化也可以得到逆转，从而阻止终末期肝病和肝癌的发生。
那么关于慢性肝病，大家可能都很熟悉。
慢性病毒性肝炎，比如说乙型肝炎、丙型肝炎都会导致肝纤维化和肝硬化。当然酒精性肝病和非酒精性肝病，也会成为我们今后一些最主要的慢性肝病。
还有其他的肝病占到10%，在20年前，我们可能会把它们定义为“隐源性肝病”，也就是不知道原因的这些肝脏疾病。
那么，这些慢性肝病是包括哪些原因？经过我们的分析，发现大多数（80-90%）是自身免疫性肝病，也是今天这个演讲的主角。
还有一部分，10%左右，可能是遗传代谢性疾病，可能是因为基因的问题产生了肝脏代谢的一些很大的问题。
经过我们20年的努力，隐源性肝病的这个概念基本消失。也就是说，一个慢性肝病病人过来求医，我们基本上都可以搞清楚他的病因是什么。
目前，感染性疾病包括病毒性肝病得到非常有效的控制。反过来，自身免疫性疾病是直线上升。
我在这儿也要向感染科的同事致敬，因为做医生的最高境界就是把主要的毛病给清除掉，他们已经做的非常好。
但是他们又面临可能会“失业”的这样的一个风险，但是我们自身免疫性疾病在明显的上升，他们可以转岗到这个领域。
关于自身免疫性肝病，简单的说就是发生在肝脏的“一场内战”。
也就是说，免疫系统不认为它自己的肝细胞或者胆管上皮是自己人，而以为是外来的侵入者，于是它们会想办法去把这些“入侵者”剔除出去。
那根据所受影响的肝细胞的类型，我们把自身免疫性肝病分为——
自身免疫性肝炎，它是主要针对肝细胞的；原发性胆汁性胆管炎，主要针对小胆管，我们叫小叶间胆管；如果大胆管、小胆管都受累的，我们叫原发性硬化性胆管炎。
最近10年，我们也认识到IgG4相关的疾病也可以累及胆道系统，叫做IgG4相关的硬化性胆管炎。
今天我以自身免疫性肝炎（AIH）和原发胆汁性胆管炎（PBC）作为主要的讲课内容。
那么，一个自身免疫性肝病的病人来了，他总会问“我为什么会得这个病”。
那么我们给出的总体病因，就是遗传易感个体背景下，在环境因素的诱发下，出现了肝脏的自身免疫耐受的打破。
也就是说，自己人不认识自己人，发生了“内战”，导致了自身免疫性疾病。
其实，有一些致病源是非常狡猾的，它们可以通过模拟周围环境来得以生存。
有一些致病源的抗原的表位，和机体的一些蛋白是高度相似的。甚至HHV-1（人类疱疹病毒）的某个序列和肝脏的叫CYP2D6这个抗原的这个序列是完全一样的。
所以HHV-1大量感染的时候，免疫系统就分不清楚抗原是来源于病毒的，还是来源于这样的一个自身的蛋白。
所以会发生一些错乱，导致免疫耐受的打破，那么自身免疫性疾病就会发生。
我们首先来聊一聊自身免疫性肝炎。
刚才提到自身免疫性肝炎的受累的细胞是肝细胞，那么在临床上是以血清转氨酶的升高为主。
在免疫学上主要表现为自身抗体的阳性，比如说抗核抗体、平滑肌抗体还有肝可溶性抗原的抗体、肝肾微粒体1的抗体。
还有个重要的免疫学特点，就是免疫球蛋白G，我们称为IgG水平是明显增高的，说明他的体液免疫是明显的上调了。
在肝脏组织学上，则表现为有非常典型的一些改变。
非常重要的一点是，把过强的免疫抑制掉，这些病人对于免疫抑制治疗，比如说糖皮质激素、硫唑嘌呤等等的应答是非常好的。
所以，我们如果能够比较好的确诊一个自身免疫性肝炎，给他恰当的免疫抑制治疗，这个病人就可以具有和正常人同样的生存期和生活质量。
当然，他的表现可以是慢性的肝炎表现，但是也可以表现为急性的甚至重症的肝脏的疾病，所以在临床上疾病谱非常广。
那么在组织学上的一些表现，我们可以称为界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、玫瑰花结样改变、中央静脉周围炎等等。
但是特异性并不是特别高，所以需要我们临床医生结合临床表现来下一个综合的诊断。
甚至，淋巴细胞具有很强的侵入性，穿透到肝细胞里面。
就是说，肝脏里呈现一种细胞在另外一个细胞里面的现象，我们叫Emperipolesis，这样的一个淋巴细胞穿入的情况。
我们小组分析的数据中，65%的AIH病人在组织学上存在穿入的现象，而且穿入的数量和炎症纤维化程度是呈正相关的。
我的博士生苗琪博士是主要搞病理的，他就用各种淋巴细胞的表面标记物来做Confocal（激光扫描共聚焦显微镜），来看看穿入的细胞到底是什么。
后来我们发现，穿入的大多数淋巴细胞是CD8阳性的T细胞，而且是T细胞主动攻击肝细胞。
我们左边这张图可以看到，像蓝宝石戒指一样的这个T细胞正在进入肝细胞；而左边的像受精卵结构的T细胞拖着尾巴，肝细胞膜还开放着。
那么结局是T细胞和肝细胞都发生了凋亡，两败俱伤！
自身免疫性肝炎的诊断相对是比较复杂的，我们需要结合临床表现、肝脏生化表现、自身抗体、免疫球蛋白的水平以及肝脏病理学的表现，并且要排除其他的常见肝病，来进行一个综合的诊断。
在我们国家，自身免疫性肝炎虽然是一个少见病，但是诊断越来越多，这个得益于肝病科医生、感染科医生以及消化科医生对这个疾病的认知明显的加强。
我们小组随访了1000多例的自身免疫性肝炎病人，由于转诊的关系，还是以华东地区为主，但是也覆盖了全国的各个省市。
其中的特点是女性男性比是4:1，也就是说很多的女性朋友容易得这个毛病；它的高发年龄在55岁左右。
所以，一个中老年的女性出现了转氨酶的升高，无法用常见的慢性肝病的病因来解释，自身免疫性肝炎是一个重要的鉴别诊断的标准。
我们在2011年的时候，就牵头了全国多中心的这样的一个研究，首次来验证国际上提出来的一个综合诊断积分系统，以及简化积分系统在我们自身免疫性肝炎中的诊断价值。
我们发现它的曲线下面积可以到0.9几，基本可以满足临床的需求。当然，在使用简化标准的时候，有一些不典型的病人还会漏诊，但是我们可以用综合诊断积分系统把他再捡回来。
当然，综合的诊断积分系统还是以临床科研用处更加大一些。
这个工作发表在2011年的Journal of Hepatology（肝病学杂志）上面，也改变了西方学者认为中国只有病毒性肝炎，没有自身免疫性肝病的这样一种观念。
在自身免疫性肝炎的诊断过程当中有非常多的难点。至于瓶颈，我就是觉得对于组织学的理解是非常非常关键的，需要和病理科医生共同读片，进行多学科讨论，才能提高我们的诊治水平。
自身免疫性肝炎的治疗主要是以糖皮质激素和硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等等免疫抑制治疗。
在这个过程当中，我们要及时的来评估它的生化应答。也就是说，本来转氨酶高的、IgG水平高的，经过你的治疗以后，应该把这两项都调整到正常范围，才可以认为是一个生化的缓解。
如果生化缓解以后，我们可以慢慢的减少糖皮质激素剂量，甚至以单药的硫唑嘌呤来进行维持。
这个疗程应该是缓解以后的2-3年，进行肝穿的再评估，如果肝的炎症非常轻，那么我们就可以停药。
这是一个病例，丁女士，50岁，被诊断自身免疫性肝炎。
我们诊断标准中的炎症级别，是四级最高，她是三级，所以是一个G3S3的病人。经过三年的糖皮质激素以后，变成G0S0，成功的停药。
这个病人的生活质量非常高，停药三年以后还没有来找我，我认为她还是在缓解的过程当中。当然，在这个过程当中，我们还需要密切的随访。
在这个过程当中，我认为生化环节也就是转氨酶正常了，IgG水平正常，才可以得到一个铜牌，这个是临床缓解。
那么肝组织学缓解，肝内炎症消退了，纤维化就会得到逆转，甚至比较严重的纤维化可以慢慢的吸收，这时候我们认为获得了银牌。
如果我们能够成功停药，这个病人再也不复发，那么我们治愈了这个病人，才是拿到了金牌。
当然，在银牌向金牌过渡的过程当中，我们还有很多的课题需要进行探索。
这是自身免疫性肝炎的随访和一些处理方法。
很多病人停药以后，还是有很高的复发率，所以我们要密切的随访。如果复发了，还是可以用我们初始的免疫抑制治疗方案来进行诱导缓解。
当然，如果是开始的时候是单药维持的这个病人，我建议复发以后还需要联合药物——两个药物一起来诱导缓解，并且维持这样的缓解。
所以对不同类型的自身免疫性肝炎，我们需要采取不同的治疗策略，进行个体化的治疗、风险分层和临床评估，达到精准打击的目的。
我们再聊一聊原发性胆汁性胆管炎(PBC)。
在2015年的时候，有一件事情在肝脏学界引起了热议。就是说研究者把“原发性胆汁性肝硬化”——这个用了50年的名字更名为“原发性胆汁性胆管炎”。
一个是肝硬化，一个是胆管炎，对病人的心理感受来说完全不一样。
左边这张图中，提示的都是PBC的病人。在同一个大巴上面，一个人被盖上了肝硬化的帽子，另外一个人，告诉他只是胆管炎。
盖上肝硬化帽子的人终日郁郁不欢，他认为他的寿命不长；而胆管炎的病人，他仍然可以享受非常美好的人生。
所以，对慢性肝病病人特别是PBC病人，心理的干预、人文的关怀还是非常非常重要的。
我也有幸作为中国的代表参加这12人小组，把这个名字把它改掉。2016年开始，所有发表的SCI论文都以Cholangitis这个名词来代替原来的肝硬化。
这是一个女性易患的疾病，而且表现非常极端，女性男性比是9:1之多。为什么女性老是容易患自身免疫性疾病？这是一个非常好的研究课题。
这位老先生是Gershwin教授，美国UC Davis的一个非常有名的教授。
他在80年代末，在The New England Journal of Medicine （新英格兰医学杂志)上面发表论文，他说他发现了抗线粒体抗体这个自身抗体。
因为95%的PBC病人的抗线粒体抗体或者它的亚型——M2是呈阳性的，所以AMA是迄今为止诊断价值最高的一个自身抗体，没有之一。
所以，它的这个价值使得PBC的诊断非常的方便，碱性磷酸酶高了，AMA阳性，排除其他的梗阻的原因，那么就可以考虑PBC的诊断。
甚至有专家认为，典型的病人不需要进行肝活检。
PBC的发病机制有它的独特性，但最根本的事件还是针对胆管上皮的自身抗原的免疫攻击——CD8阳性T细胞可以识别这个PDC-E2亚单位，然后对胆管上皮进行攻击。
我们知道胆管是一个管道系统，如果这个紧密连接或者完整性受到破坏以后，高浓度的胆汁酸就像自来水管破了以后，就会渗漏到胆管周围，引起胆管细胞以及肝细胞的损伤。
然后炎症细胞都会招募到这个局部，引起了胆管周围炎肝纤维化、肝硬化的发生。
我们课题组也围绕遗传因素、环境因素以及肝脏的免疫紊乱进行系列的研究。重点关注诱发因素以及它的免疫学的发病机制。
首先，我们和东南大学的刘向东教授一起进行了中国人群的PBC全基因关联分析。
在2000余例的PBC病人当中，我们发现了6个新的PBC遗传易感位点。包括了白介素-16、CD58等等这些关于T细胞激活、分化以及迁移的功能基因。
另外，我们也发现白介素-21和21受体、ARID3A，它们都涉及到B细胞的发育与功能。所以，PBC还是和免疫的一些遗传易感位点非常相关。
最近我们对这个研究进行了亚组的分析，也发现HLA的一些遗传易感位点和病人的SP100这个自身抗体的存在是有直接的相关的。
我们也做了一些肠道菌群与自身免疫性肝病的工作。
我们知道肝脏是机体把肠道和体循环隔开的一个非常重要的防火墙，没有这个防火墙，机体很多的机能不能够充分的发挥。
那么极端的例子就是肝硬化，在有侧支循环的情况下，人就会发生肝性脑病，也就是说人会昏过去。
因为来自肠道的大量的毒素、一些代谢物对于机体都是有伤害的，也需要经过肝脏的这样一个过滤。
我们设计了这样一个课题，79个没有经过标准治疗，也就是熊去氧胆酸治疗的PBC病人和健康对照进行肠道菌群的比较。
另外在纵向上面，给他一个熊去氧胆酸治疗，半年以后我们再收集病人的样本，来分析一下熊去氧胆酸治疗能不能缓解PBC的肠道异常。
我们首先发现，肠道的ɑ多样性是有明显的下降，菌群的结构发生了很明显的偏移。
在菌属的水平，我们发现12个菌属的丰度发生了显著的改变，其中包括4个菌属的丰度是有明显的下调，而8个菌属——包括克雷伯氏菌以及韦荣氏球菌，它们的分布是明显上升的。
当我们用这12个差异菌属构建风险预测模型的时候，曲线下面积可以到0.84。
非常有意思的是，经过半年的熊去氧胆酸治疗以后，12个有变化的菌属里面，有6个菌属发生了正常化这样的一个趋势——本来高的被下调了，本来低的被上调了。
熊去氧胆酸治疗可能可以部分缓解肠道菌群失衡，这个也说明“肝病肠治”的理念还是有一定的道理的。
这个工作去年是以封面文章发表在非常有名的Gut杂志上面。
他们配发的这个图，是从豫园拍上海中心的这样一个视角，也是讲上海可以把传统和现代完美结合，也是寓意我们用肠道菌群赋予了PBC这一个非常古老的疾病以新的一些含义。
这是我的CO-PI（联合研究者）唐茹琦研究员以及我的博士生研究生魏怡然博士。
最近我们在AIH的工作，也是发现肠道菌群紊乱和自身免疫性肝炎的肝内炎症是明显相关的。
炎症比较重的病人当中，殊异韦荣氏球菌（Veillonella dispar）这个菌种是明显上调的。是不是这个细菌参与了肝内的炎症的发生？推动了它的发展？值得我们进一步的去研究。
在免疫学的方面，西方的学者都喜欢研究免疫的攻击，比如说Th1、Th17和CD8阳性T细胞对胆管上皮的这样一个攻击。
因为免疫调控和免疫攻击是我们八卦图里面阴阳两个部分，它是一个平衡。我们反其道而行之，关注免疫调控。
有个细胞叫髓系源性的抑制细胞(MDSC)，我们的工作也发现，肝脏发生炎症的时候，它会发出求救信号，比如说RANKL 或者CCN1，它对骨髓进行招募或者扩增MDSC，让它到肝脏来，像灭火员一样的把烧得过于旺盛的火熄灭掉，至少可以部分缓解肝内的炎症。
但是如果能够有更加强大的这个功能，把炎症都降下来，我想PBC病人的病情就会得到很好的缓解。
这些工作也连续发表在Hepatology（肝病学）杂志，也为我们以后免疫细胞的移植治疗指明了方向。
目前PBC的治疗还是以应答为指导的处理原则，标准的治疗是熊去氧胆酸，但是这个剂量一定要用足，我们推荐的剂量是13-15毫克每公斤体重。
然后，半年到一年的时候，要对病人进行应答的评估。比如说，碱性磷酸酶下降到正常值的1.5倍，转氨酶也在1.5倍，胆红素正常，就可以认为这个病人的愈后是非常好的，可以用熊去氧胆酸继续单药治疗。
但是可能有1/3的病人达不到这个要求，我们可能会在这个基础上加用二线药物，比如说贝特类药物、布迪奈德或者奥贝胆酸等等。
PBC病人有的时候也可以具有自身免疫性肝炎的表现，那么有学者把它定义为PBC和AIH的重叠综合症。
这是1998年的时候，法国学者Chazouilères提出的巴黎标准。
也就是说，在PBC的病人当中出现了转氨酶非常高，IgG水平大于正常上限两倍，或者平滑肌抗体阳性，或者组织学上出现中度以上界面炎这些自身免疫性肝炎的表现的时候，认为PBC具有自身免疫性肝炎的特点。
在我的临床实践中，我总是用第1条和第3条，第2条我几乎用不上，因为IgG水平定得太高，在临床上很少见到。
我们通过对PBC的病人进行了自身免疫性肝炎复查标准的这样筛查，如果大于10分的，具有自身免疫性肝炎特点的，我们就给他加激素。
加了激素，如果应答非常好的，我们就认为他是对激素应答的PBC，也就是真正意义上的重叠。
这时候，我们再回过头来看IgG的水平，发现平均的IgG水平在1.5倍，正常上限左右。
有没有高于两倍正常上限的？有的，40个里面只有5个病人，那么使得它的敏感性非常非常的低。
当我们把IgG水平从2.0、1.9、1.8降到1.3的时候，它的诊断预测值达到最高峰，这时候它的敏感性是60%，而特异性是97%。
所以我们牺牲了3%的特异性，提高了50%的敏感性，这个买卖是合算的。这样的话，使很多的病人具有自身免疫性肝炎的特点，来进入到我们的免疫抑制治疗过程当中。
因为糖皮质激素以及硫唑嘌呤的治疗，可以改善80%的这些重叠综合症病人的临床愈后。
我从2007年从美国Hopkins（霍普金斯大学）回来以后，专注做自身免疫性肝病。整整花了12年的时间，我们完成了从跟跑到并行的这样的一个过程，迎头赶上！
我现在也是著名的Journal of Hepatology（肝病学杂志）以及Journal of Autoimmunity（自身免疫杂志）的编委，也是国际上两个重要的组织——国际自身免疫性肝炎以及全球PBC研究小组的委员。
仁济医院有175年的历史，也有很多的文化积淀。
我选择做自身免疫性肝病，并不是空穴来风，而是源于我的导师邱德凯教授。他在90年代初就发现很多的病人，肝功能异常但是找不到原因，推测是自身免疫性肝病。
当我在博士研究生起头的时候，他就说：“马雄，我们搞自身免疫性肝病”。当时我非常的慌张，因为我怕我的博士不能毕业，毕竟我没有见过一例确诊的自身免疫性肝炎。
但是通过这20年时间的努力，我们的团队也得到了很大的扩大。
我们通过很多的方法来推广自身免疫性肝病的这些知识，让其他的同行也意识到有这一部分病人的存在。
我们牵头撰写了自身免疫性肝炎的一个共识，也参与了其他自身免疫性肝病共识意见的撰写。
最近，我们也和贾继东教授一起，参与APASL也就是亚太肝病学会的自身免疫性肝炎以及PBC的诊治指南。
我们在2006年的时候，也推出了《自身免疫性肝病基础与临床》这本书，到了2018年的时候，我们进行了再版。
这些知识的提供，也是大大促进了临床医生特别基层医生对自身免疫性肝病的意识。
这是我们每年举办的这样的一个会——LIFE（肝病免疫学高峰论坛及继续教育）。
正中的这张图是我看门诊的一个场景，很多医生都伸长脖子，如饥似渴的学习自身免疫性肝病的知识。
我对我的自己的要求，是做一个出色的研究型的临床医生。
为什么要研究？因为当我把机制搞清楚，当我对发病机制理解非常好的时候，我对病人的处理就会得心应手，而且可以推陈出新，发现一些新的治疗方法，解决一些新的问题。
通过自己的努力，今年我也有幸获得上海市的“五一劳动奖章”。
在此我要特别感谢我的临床团队以及我的研究团队！这是一个朝气蓬勃、非常具有创造力的团队。
同时我要感谢我的合作者——美国UC Davis的Gershwin教授，意大利Pietro Invernizzi教授，东南大学的刘向东教授以及美国Hopkins的李志平教授等等。
我要特别感谢国家自然基金委对我的连续资助。
谢谢各位！
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